URGENCIAS

Atención a pacientes de urgencias

Una de las funciones del auxiliar de veterinaria es atender a los pacientes de urgencia, siguiendo el método de emergencias y desastres de manera adecuada. De la realización correcta del servicio, va a depender el empeoramiento del paciente o su buena atención.

La labor del auxiliar de veterinaria será dar la mejor respuesta posible ante una urgencia. Para lograrlo, deberá de conocer la aproximación que se sigue para responder ante una situación crítica.

En esta unidad didáctica se profundizará acerca de todas estas técnicas y métodos que seguir, además de las recomendaciones que deben darse al dueño del animal dependiendo de la situación particular en que se encuentre.

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Triaje Telefónico

Triaje

Es un método de la medicina de emergencias y desastres para la selección y clasificación de pacientes basándose en las prioridades de atención privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. Trata, por tanto, de evitar que se retrase la atención del paciente, lo cual empeoraría su pronóstico por la demora en su atención

Así, el triaje telefónico es el primer paso donde debe comenzar el trabajo de un servicio de urgencias. El personal que atiende el teléfono debe estar cualificado para ayudar al cliente en todo lo necesario y saber discernir si es una situación de urgencia o no. En caso de que lo sea, debe saber qué es lo que el propietario puede hacer desde el primer momento.

Este triage telefónico tendrá los siguientes objetivos:

• Recoger información rápidamente y lo más concisa posible para saber si es una urgencia.
• Mantener en calma al propietario mientras se dan las explicaciones pertinentes.
• Conocer las rutas al centro veterinario desde cualquier punto desde el que llamen.
• No dar ninguna medicación a no ser que sea de una enfermedad previamente diagnosticada.

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En un primer momento, las recomendaciones generales para todos los casos deben empezar por tranquilizar al propietario, hacerle saber que cualquier traumatismo debe ser evaluado por un veterinario y asesorar sobre cómo transportarlo adecuadamente.

Los animales pequeños (gatos, conejos, cobayas, etc.) se deben trasladar en un transportín, los perros grandes en una superficie plana como una manta o toalla, y los animales con un posible daño medular en una superficie rígida donde la columna se mantenga lo más recta posible. Aunque un animal nunca haya tenido comportamiento agresivo, hay que ponerle un bozal para que no pueda herir al propietario, ya que en situaciones de mucho dolor la respuesta puede ser diferente a las condiciones normales. Se debe minimizar el estrés del animal.

¿Qué preguntas se deben hacer?

¿Respira?

Si un animal no respira, la persona que atiende el teléfono debe saber cómo enseñar al propietario a hacer una reanimación cardiorrespiratoria mediante el boca a boca. Si tiene algún objeto en la boca obstruyendo las vías respiratorias debe sustraerse lo antes posible.

¿Está consciente?

Si no está consciente no se le podrá dar ninguna medicación oral y el animal tendrá mayor tendencia a la hipotermia. Si regurgita o vomita, se debe mantener la cabeza ladeada para que alcance las vías respiratorias y asegurando que tenga buena ventilación.

¿Sangra?

Si sangra, presionar la zona de sangrado con toallas lo más limpias posibles.

¿Puede moverse?

Si existe riesgo de lesión medular, el transporte se debe hacer con el menor movimiento posible.

¿Tiene alguna herida abierta o fractura visible?

Intentar estabilizar la fractura todo lo que se pueda, en el caso de ser abierta tapar con toallas húmedas lo más limpias posible.

Recomendaciones en situaciones particulares

En un paciente disneico:

• Mantenerlo calmado.
• No usar collares.
• Colocar en posición de decúbito esternal.
• Evitar que anden o que hagan esfuerzos innecesarios.
• Ambiente fresco.

En un paciente con shock:

• Dar nociones de resucitación al propietario.
• Cubrir al animal.

El shock es un trastorno en el que el sistema circulatorioestá alterado, lo cual puede ocasionar muerte tisular y, sino se trata, terminar causando la muerte del animal.

• Existen muchas posibles causas de shock y es crucial queel enfermeroveterinario aprenda a reconocer los signos,para que el tratamiento, que consiste en fluidoterapia,calor y, en ocasiones, corticoides, se inicie cuanto antes.
• La terapia de rehidratación es uno de los medios más importantesde tratamiento de gran variedad de trastornosy el objetivo es reponer la pérdida de líquido con un sustitutolo más parecido posible, de tal modo que el animalrecupere el equilibro osmótico normal.
• La cantidad y velocidad a la cual se administra el líquidodepende del grado de deshidratación, que se determinaen función de la anamnesis y de la exploración clínica,así como de la medición del hematocrito.
• Es fundamental limpiar y desbridar cuidadosamente lasheridas para contribuir al proceso de curación.
• Los vendajes de heridas se deben escoger con cuidado enfunción del tipo de herida y de la fase de curación.
• Existen muchos tipos distintos de fracturas, pero todaspresentan síntomas similares de dolor e hinchazón en lazona, así como pérdida de función.
• El método de reparación de una fractura depende del tipoy su localización.

Shock

Con independencia de lo sencillo o complicado que sea el trastornode un animal, una de las cosas más importantes que laplantilla veterinaria debe hacer es asegurarse de que está protegidocontra el shock o que recibe tratamiento para el mismo. Unshock no tratado puede conllevar rápidamente la muerte del animal,por lo que es importante que todos los enfermeros sean capacesde reconocer los primeros signos y sepan tratar los casos enque el shock constituye un posible daño grave.

El shock se define como un síndrome clínico en el que la circulaciónse deteriora progresivamente y termina causando privaciónde irrigación de los órganos vitales, lo cual conlleva una insuficienciaorgánica irreversible generalizada.

¿Cómo se desarrolla?

El shock se desarrolla de varias formas:

• Shock hipovolémico. Deriva de una disminución del volumen de sangre circulante, por pérdida de sangre o por algún tipo de deshidratación.
• Shock endotóxico. Es causado por la liberación de endotoxinas de bacterias gramnegativas, y conlleva vasodilatación y la consecuente disminución de la tensión arterial y reducción del riego sanguíneo por todo el organismo.
• Shock neurógeno. Es similar a la vasodilatación inadecuada; en este caso es causado por impulsos parasimpáticos procedentes del encéfalo.
• Shock cardiógeno. Se debe a incapacidad del corazón para mantener la circulación.

En los animales, los shock hipovolémico y endotóxico se observan con bastante frecuencia, pero el cardiógeno es extremadamente infrecuente.

Signos clínicos

Como el shock es un síndrome que afecta la circulación, causasignos clínicos característicos con independencia de cuál sea lacausa. Los signos clínicos son los siguientes:

• Palidez de mucosas.
• Aumento del tiempo de repleción capilar (CRT).
• Pulso débil y filiforme.
• Oliguria, que avanza a anuria.
• Pérdida progresiva de la conciencia.
• Hipotermia

En las últimas fases se pueden desarrollar hemorragias petequialesen las encías u otras mucosas como consecuenciade una coagulación intravascular diseminada (CID).

Llegado este punto, el riego sanguíneo se vuelve tan lentoque empieza a coagularse y se agotan los factores de coagulacióny las plaquetas. Los pequeños defectos que se producenen los vasos sanguíneos no se reparan rápidamentey empiezan a aparecer diminutas hemorragias puntiformeso petequias.

Tratamiento del shock

Dado que un animal en shock, por definición, tiene mala circulación,lo más importante es aportar fluidoterapia por vía intravenosa.

El tipo de líquido utilizado dependerá de la causa inicial,pero el aporte de líquido es lo que marca la diferencia entre la viday la muerte si el animal se halla en shock grave.

Además de los líquidos, debe conservarse el calor corporal, detal modo que el líquido deberá calentarse antes de ser administradoy el animal deberá ser mantenido caliente con lana sintéticao mantas para impedir mayores pérdidas de calor.

También pueden administrarse fármacos, como dosis altas decorticoides. Actúan estabilizando las membranas celulares y evitanque mueran las células al límite de la supervivencia. No obstante,los esteroides sólo soncompletamente eficaces si se administrana tiempo, si se administran en dosis lo bastante altas y, lomás importante, si el animal ya está recibiendo líquidos por víaintravenosa.

Seguimiento del animal

Debe realizarse un exhaustivo seguimiento de los animales que estánen shock. Pueden deteriorarse rápidamente, de talmodo que inicialmentedeben realizarse comprobaciones cada 5 minutos. Debedeterminarse la temperatura, el pulso y la respiración, así como eltiempo de repleción capilar y el color de las mucosas. También esmuy importante conocer la producción de orina (hasta que un animalno produce alrededor de 1 ml/kg/h puede considerarse oligúricoy sigue habiendo riesgo de que los riñones sufran daños irreversibles.

Es recomendable sondar la vejiga y debe utilizarse unabolsa de drenaje para medir de forma exacta la producción de orina.

Sangrado:

• Presionar las zonas de sangrado con toallas o ropa limpia.
• Si es una extremidad, levantarla.

Intoxicación:

• Pedir al propietario que traiga el producto.
• Preguntar por el tiempo de exposición.
• Saber si ha vomitado.
• Conocer si ha habido contacto externo, limpiar bien la zona y evitar que se lama.

Convulsiones:

• Indicar al dueño que probablemente cesen en pocos minutos.
• Pedir al dueño que coloque al animal en una zona donde no pueda golpearse.
• Si es un cachorro, ponerle miel en la boca, para evitar hipoglucemia.
• No colocarle nada en la boca para morder, por el riesgo de que hiera al propietario, aunque tenga muy buen carácter, debido a las convulsiones.
• Avisar al propietario de que el animal estará desorientado al pasar el ataque.
• Procurar que el ambiente sea frío y rodear con toallas húmedas.

Riesgo de fractura:

• Inmovilizar la zona afectada todo lo posible para evitar desplazamientos de la fractura y dolor.

Herida abierta o penetrante:

• Si es en el tórax, poner en decúbito lateral, con la zona afectada abajo, para que la zona pulmonar menos dañada no se colapse.
• Cubrir las heridas con ropa húmeda y limpia.
• Si es por cuerpo extraño, no intentar extraerlo y tener cuidado de no introducirlo más.

Quemaduras:

• Cubrirlo con compresas de agua fría.

Golpe de calor:

• Bañar con agua tibia o cubrir con paños de agua tibia.
• Ofrecer agua o hielo picado.

Daño ocular:

• Si es por agente irritante, limpiarlo con agua o solución salina.
• Cubrir el ojo con ropa o compresas húmedas.

El Personal De Urgencias

Idealmente, debería haber un mínimo de tres personas para atender una urgencia veterinaria, de las cuales, al menos dos deben estar localizables en un minuto desde la llegada del animal.

Uno de los veterinarios asumirá el papel de líder del equipo y él es quien va a coordinar y tomar las decisiones terapéuticas apropiadas. También será el encargado de hablar con el propietario del paciente.

Otro de los veterinarios, normalmente el anestesista, será el encargado de la intubación, de la ventilación, del aporte de oxígeno y monitorización del paciente.

Finalmente, un tercer miembro, instaura la vía intravenosa, toma las muestras de sangre y empieza la fluidoterapia, administra las dosis de fármacos necesarias, lleva a cabo determinados procedimientos como sondaje urinario, radiografías, ecografías, etc.

El papel de los auxiliares es el de ayudar a los profesionales veterinarios en todos los procedimientos que realizan, así como monitorizar al animal.

Estudio Del Paciente

Ante todo, y si el animal no se encuentra en una situación crítica para su vida, es importante observarlo sin manipularlo para evaluar su estado mental y su actitud, que son indicadores de perfusión, así como su patrón respiratorio.

Además, debemos recordar que muchos animales tienen dolor o miedo ante esta situación, por tanto, es recomendable emplear bozales u otros métodos de contención para proteger al equipo veterinario. Si el animal está muy estresado, en muchas ocasiones, es más útil la sedación que intentar calmarlo por otros medios.

Idealmente, es imprescindible que exista un área preparada para este tipo de pacientes, ya que tanto en medicina humana como en medicina veterinaria se ha demostrado que cuanto menor es el tiempo de reacción del equipo médico, mayor es la supervivencia de los pacientes.

La aproximación más frecuente en urgencias, tanto en medicina humana como en veterinaria, es la que divide el examen en dos partes: el estudio primario y el estudio secundario.

Estudio Primario

El estudio primario se basa en el ABC:

• A: “Airways”: evaluación de la permeabilidad de las vías aéreas.
• B: “Breathing, bleeding”: evaluación de la respiración del animal y evaluación de la presencia de hemorragia.
• C: “Circulatory, consciousness”: evaluación del estado circulatorio y de consciencia del animal.

“Airways”

Si un animal no tiene vía aérea permeable difícilmente le llegará oxígeno a los alvéolos y, por consiguiente, a la sangre, por tanto, todas nuestras medidas de soporte serán inútiles. Las obstrucciones de las vías aéreas superiores pueden ser debidas a traumatismos, a cuerpos extraños (pelotas, vómitos, etc.) o a alteraciones fisiológicas (parálisis laríngea).

Si un animal no respira, se hace necesario examinar la cavidad oral en busca de cuerpos extraños, restos de vómitos, coágulos. A veces puede ser necesario realizar la maniobra de Heimlich o, más raramente, una traqueotomía.

“Breathing, bleeding”

Aquí debemos tener en cuenta si el animal respira, si lo hace a una frecuencia adecuada, etc. La frecuencia respiratoria normal en perros es de 12-40 rpm y en gatos es de 20-40 rpm. Existen variaciones entre razas y edades: los perros de raza pequeña suelen tener una frecuencia cardíaca más alta mientras que los de razas grandes tienen frecuencias normales más bajas.

Es importante evaluar si existe esfuerzo respiratorio, y en qué fase lo hay ya que puede permitirnos localizar el problema:

• Si el esfuerzo es durante la inspiración el problema suele ser intratorácico.
• Si el esfuerzo respiratorio se produce en la espiración indica un problema extratorácico.
• Una respiración restrictiva, en la que se acorta tanto la inspiración como la espiración indica un problema pleural (acumulación de líquido o de aire).

Es importante recordar que no todas las anormalidades en los patrones de respiración son de origen respiratorio, ya que existen problemas metabólicos o neurológicos que pueden variar tanto la frecuencia como la profundidad de las respiraciones.

“Circulatory, consciousness”

Evaluación del sistema circulatorio y del estado de conciencia

El examen de las mucosas, tanto oculares como oral y genital.

Las mucosas deben ser rosas y húmedas, y el tiempo de relleno capilar menor de 2 segundos. En cuanto a la evaluación de las mucosas, es importante destacar que, por un lado, unas mucosas secas indican deshidratación del animal, por tanto, un déficit de fluidos en el espacio intersticial o en el intracelular. Por otro lado, unas mucosas pálidas pueden indicar anemia o un déficit de perfusión (déficit de fluidos a nivel intravascular). En los animales hipotensos, el TRC es mayor de 2 segundos. Unas mucosas azuladas indican una hipoxia, aunque no todos los animales hipóxicos tienen las mucosas azuladas. Finalmente, unas mucosas rojas suelen indicar problemas de vasodilatación periférica, normalmente asociados a procesos sépticos o inflamatorios graves.

La toma de pulso

El pulso podrá tomarse tanto en la arteria metatarsiana (a nivel del tarso del animal), como a nivel femoral. El pulso debe ser fuerte y regular, y cada latido cardíaco debe tener un pulso correspondiente. La ausencia de pulso indica hipotensión y/o vasoconstricción periférica.

La medición de temperatura corporal

La temperatura corporal es un buen indicador de la perfusión tisular. La temperatura rectal normal en perros y en gatos adultos es de 38º a 39º C. En cachorros y gatitos, la temperatura corporal es más baja, con valores que varían según la edad.

La hipotermia supone una temperatura corporal más baja de lo normal. Afecta al sistema cardiovascular, ya que causa constricción periférica, disminución de la frecuencia cardíaca e hipotensión, lo que puede afectar la respuesta del animal al tratamiento de urgencia. Para aumentar la temperatura de un animal hipotérmico, se pueden emplear esterillas o bolsas de agua caliente, administrar suero tibio o emplear un foco de luz que genere calor. También se pueden emplear incubadoras. Es muy importante controlar al animal ante la aparición de posibles quemaduras.

El calentamiento de un animal en shock debe ir siempre acompañado de fluidoterapia intravenosa, ya que la vasodilatación por calor puede empeorar la situación. Una hipotermia más prolongada puede necesitar emplear formas más activas de calentamiento, tales como lavados peritoneales o a través del colon con fluidos isotónicos templados. Las medidas de calentamiento deben interrumpirse cuando la temperatura rectal es normal.

La hipertermia supone una temperatura corporal más alta de lo normal (siendo la temperatura rectal superior a 39, 5º C). Cuando la temperatura aumenta, el cuerpo aumenta la ventilación, lo que genera más calor. A medida que disminuye el PCO2, puede haber vasoconstricción cerebral e hipoxia cerebral. Se da una vasodilatación periférica para promover la pérdida de calor. Los daños en las células vasculares pueden provocar una coagulación intravascular diseminada, translocación bacteriana y déficits de volumen intravascular importantes. Para enfriar al animal se le puede administrar suero frío intravenoso, ponerle toallas mojadas con agua fría sobre el cuerpo o aplicar enemas de agua fría. Para evitar que la temperatura disminuya demasiado, se deben interrumpir las medidas de enfriamiento cuando la temperatura rectal sea igual o menor a 39, 5º C.

Medición de la presión arterial

Existen varias formas de medir la presión arterial: directas e indirectas. Estas últimas son las más utilizadas en la práctica clínica, ya que son menos invasivas y menos dolorosas para el animal. En cuidados intensivos, el Doppler es uno de los métodos más empleados, ya que, a pesar de ser un poco más lento, da resultados más exactos. La presión sistólica debería mantenerse por encima de 90 mmHg.

La analítica mínima

En el momento de poner el catéter intravenoso, se pueden obtener muestras sanguíneas para realizar:

• Hematocrito/proteínas plasmáticas.
• Urea/Creatinina.
• Glucosa
• Gases arteriales.
• Electrolitos
• Tiempos de coagulación (ACT).

Es muy importante recordar que un hematocrito-proteínas normal inicialmente no significa que la situación esté controlada y que el paciente no vaya a descompensarse.

Es muy importante realizar hematrocritos-proteínas seriados y evaluarlos en conjunto.

Mediante el urianálisis se medirá la densidad urinaria.

Imagen

Pruebas de imagen tales como radiografías, ecografías y ecocardiografías.

Pruebas adicionales

Tales como el electrocardiograma o el empleo de contrastes.

Análisis de líquidos (efusiones, etc.)

Es importante evaluar también:

Posibles hemorragias

Ante una hemorragia se deba actuar de la siguiente forma:

Sistema nervioso:

Para evaluar el sistema nervioso del animal debemos observar lo siguiente:

• Estado mental: depresión/estupor/coma.
• Función de las cuatro extremidades.
• Sensibilidad superficial y profunda.

Sistema urinario:

Para evaluar el sistema urinario del animal debemos observar lo siguiente:

• Integridad de las vías urinarias. Un método sencillo es sondar la uretra del animal e inyectar un medio de contraste para poder visualizar todo el sistema urinario. Este sistema permite detectar roturas vesicales y uretrales.
• Output urinario. El mejor método para determinar si la producción de orina es correcta es sondar al animal de manera estéril y calcular la producción de orina por hora. Es útil, además, que el veterinario examine muestras de orina de manera periódica para detectar precozmente lesiones renales.

Tratamiento de urgencia

Oxígeno

Existen diferentes vías de administración de oxígeno (nasal / mascarilla / campana / jaulas).

Fluidoterapia

La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más importantes y frecuentemente utilizadas en medicina de urgencias y emergencias. Su objetivo primordial consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado. Es importante considerar los fluidos como una medicación más, con usos específicos en función de cada uno. A continuación, daremos unas pautas generales de fluidoterapia, aunque existen variedades para cada caso.

Como hemos comentado anteriormente, existen dos tipos de fluidos: cristaloides y coloides, que difieren en su composición y función. En emergencias se emplean ambos tipos, frecuentemente combinados.

El cristaloide más empleado es el Ringer Lactato. Actualmente, se recomienda administrar bolos de 20-30 ml/kilo y evaluar al animal cada 15 minutos (estado mental, mucosas, TRC, presión arterial, temperatura).

Los coloides atraen líquido de los espacios intersticial e intracelular hacía el intravascular, por lo que su empleo es muy útil para pacientes hipovolémicos e hipotensos. Existen varios tipos de coloides diferentes, naturales y artificiales que se emplean en general en bolos de 5-10 ml/kg, que se pueden repetir en función de las necesidades (máximo: 20-25 ml/kg/día). En gatos también se pueden administrar bolos.

Existen dos vías de administración: intravenosa y intraósea. Se pueden utilizar catéteres periféricos o centrales.

Estudio Secundario “Acrash Plan”

En este punto, una vez el animal se encuentre estabilizado, el veterinario debe examinar al animal y evaluar paso por paso todos los sistemas. En este momento el auxiliar puede acercarse al propietario, tranquilizarlo y aprovechar también para completar la historia clínica con datos actualizados.

Algunas preguntas a realizar al propietario podrían ser:

• Sobre signos observados al inicio del cuadro o justo después en el caso de traumatismos: o ¿Dificultades respiratorias? o ¿Sangrados? o ¿Ha habido pérdida de conciencia en algún momento? o ¿Hay algún signo adicional como, por ejemplo, una cojera?
• Si el animal tiene alguna alergia conocida.
• Si el animal está tomando alguna medicación actualmente.
• Preguntas relacionadas con la historia clínica anterior.
• Cuando ha comido o a orinado por última vez.
• Describir el evento traumático con mayor detalle.

Recuerda

• El Triage es un método empleado en situaciones de urgencia para la selección y clasificación de pacientes basándose en las prioridades de atención.
• El Triage telefónico es el comienzo del servicio de urgencias. El personal que atiende el teléfono debe estar cualificado para ayudar al cliente en todo lo necesario y saber discernir si es una situación de urgencia o no.
• Las preguntas que deben hacerse durante un triage telefónico son si respira, si está consciente, si sangra, si puede moverse y si tiene alguna herida abierta o fractura visible.
• El personal de urgencias debería estar compuesto por un mínimo de tres personas: el líder del equipo, el anestesista y el encargado de instaurar la vía intravenosa, tomar muestras de sangre y empezar la fluidoterapia.
• El auxiliar de veterinaria debe de ayudar a los tres miembros anteriores en los procedimientos, además de monitorizar al animal.  Cuando queremos estudiar al animal y no se encuentra en situación crítica para su vida, es importante observarlo sin manipularlo para evaluar su estado mental y su actitud, que son indicadores de perfusión, así como su patrón respiratorio.
• Estudio primario del paciente se basa en el ABC: evaluación de la permeabilidad de las vías aéreas, evaluación de la respiración del animal y la presencia de sangrados y la evaluación del sistema circulatorio y del estado de conciencia.
• Para evaluar el sistema circulatorio y el estado de conciencia se realiza un examen de las mucosas, toma de pulso, medición de la temperatura corporal y de la presión arterial, analítica mínima, imagen, pruebas adicionales, análisis de líquidos, y se valoran posibles hemorragias, el sistema nervioso y el sistema urinario.
• Los tratamientos de urgencia son el oxígeno, la fluidoterapia y la analgesia o sedación.
• Estudio secundario “Acrash plan” es el estudio mediante el cual el veterinario examina al animal y evalúa paso por paso todos los sistemas tras la intervención de urgencia.