PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICOS

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El AVT quirúrgico es un profesional cualificado para asistir a los veterinarios en gran variedad de procedimientos quirúrgicos. Las funciones diarias que realizar este profesional son las siguientes:

 

  • Llevar a cabo pruebas de laboratorio para un diagnóstico pre-quirúrgico.
  • Arreglar y preparar las zonas donde se va a llevar a cabo la intervención con procedimientos estériles.
  • Ayudar y asistir al veterinario en la cirugía.
  • Procurar las herramientas quirúrgicas que necesiten durante los procedimientos de la operación.
  • Se encargan de vendar las heridas, cambiar esos vendajes cuando sea necesario, colocar catéteres y hacer radiografías.

Otras tareas que puede llevar a cabo son cuidar y preparar el equipoquirúrgico, administrar inyecciones, extraer sangre, actualizar registros, ayudar en las revisiones que se realizan tras la intervención y asesorar a los dueños de las mascotas en los cuidados postoperatorios.

 

Instrumental y preparación quirúrgica

 

Al igual que las personas, los animales necesitan también prepararse antes de cualquier intervención quirúrgica, así como es necesario preparar todo el instrumental a utilizar durante la operación. Debemos de tener todoperfectamente controlado y evitar de este modo, cualquier complicación para la salud. Ante la creciente concienciación en la actualidad de la importancia de la preparación del instrumental y de la intervención quirúrgica en general, el personal que asiste a los pacientes en cualquier clínica veterinaria debe tener un amplio conocimiento sobre estas cuestiones. A lo largo del tema, vamos a describir el material quirúrgico en general que es necesario emplear en cualquier intervención quirúrgica. Seguidamente, detallaremos en concreto los materiales de sutura empleados en las operaciones, para en un tercer punto concretar los aspectos más importantes en cuanto al mantenimiento de los instrumentales quirúrgicos. Además, introduciremos también un apartado especificando el proceso de preparación del campo quirúrgico, así como los principios fundamentales del tratamiento de heridas.

 

Material Quirúrgico

 

Existe una gran variedad de instrumental quirúrgico al que tiene acceso el profesional veterinario. La mayoría de los instrumentos se fabrican con acero inoxidable y pueden tener una vida media útil de más de 10 años siempre y cuando estén bien cuidados. Existen otros materiales que resultan más baratos, como el acero cromado pero que también tienen menos resistencia a la corrosión, por lo que su duración es menor (Sopena y Mazo, 2008).

De este modo, podemos clasificar el material quirúrgico en: general y específico. El segundo es muy variado y depende de cada especialidad, si bien las consideraciones aplicables al material general son válidas para el específico.

Disponemos de una gran variedad de modelos, calidades, precios, etc. de material quirúrgico. Todo el material debe colocarse en una mesa amplia que permita la extensión de todo el instrumental y su fácil acceso por parte del instrumentista. Normalmente se utilizan mesas “cigüeña” que permiten adaptar la altura de la misma. Además, cuando se realizan procedimientos especiales que requieren instrumental extra, suele ser necesario disponer de

mesas auxiliares. Es preferible que todas las piezas estén duplicadas por si se caen, o en cualquier caso, para evitar que se utilicen en la piel y en el interior de la incisión.

La disposición del instrumental en la mesa puede variar en función del cirujano, pero generalmente se distribuye en dos filas. En la fila inferior se coloca el material de corte y de disección (bisturí, tijeras, pinzas de disección), hemostasia, pinzas de piel; y en la fila superior se colocan pinzas de campo, porta-agujas, separadores, gasas y compresas.

Generalmente, en medicina veterinaria, el equipo básico se compone de (Sopena y Mazo, 2008):

Bisturí o escalpelo

Hay bisturís fijos (de un solo uso) o con hoja desechable (los más frecuentes). El mango puede ser plano, redondeado, angulado, etc. Además, existen numerosos modelos de hojas que se adecuan a cada tipo de uso y cirujano. Los más utilizados son los mangos planos Bard-Parker de los números 4 y 4 con hojas de los números 10, 11, 12 y 15 (mango nº 3) y 20, 21, 22 y 23 (mango nº 4).

 

Tijeras

Existen numerosos tipos de tijeras de uso quirúrgico. Cada una de ellas tiene un uso específico, que, si se ignora, redunda en la menor duración y fiabilidad de la tijera. Se utilizan dos tipos de tijera básicamente:

Tijera de disección

Tijeras de Metzembaum, más finas y con una zona de corte más pequeña. Se utilizan para realizar disección fija de tejidos. No se deben usar para cortar piel, tejidos fibrosos o hilos de sutura. Es un instrumento muy delicado

Tijeras de corte

Las más empleadas son las tijeras de Mayo, robustas y fuertes, que seemplean para cortardisecar tejidos fuertes, fibrosos e hilos de sutura. Tanto las tijeras de corte como las de disección pueden ser curvas o rectas en su parte fina.

 

Otro tipo de tijeras menos utilizadas son:

Tijera de puntos: con una concavidad para poder seccionar mejor el punto de sutura.

Tijera de vendajes: con una parte roma ancha para evitar pellizcar o cortar la piel al retirar un vendaje.

Tijeras de disección fina o delicada: de tenotomía o de iris, para disecciones de tejidos delicados. Por ejemplo, en oftalmología o cirugía vascular.

Pinzas hemostáticas

Su función es cortar la hemorragia de los puntos sangrantes. Existen muchos tipos, pero las más usadas son las pinzas de Halsted-mosquito y las pinzas de Kelly. Son muy delicadas y deben conservarse en perfectas condiciones, pues en caso contrario, no podrán realizar su función. Así pues, deben usarse con mucha delicadeza y sólo para realizar hemostasia. Cuando necesitamos realizar hemostasia en zonas más amplias o tejidos más gruesos podemos emplear las pinzas de Rochester-Carmalt o las de Kocher, mucho más fuertes pero menos precisas.

Pinzas separadoras y separadores

Se utilizan para separar los tejidos en el campo quirúrgico y visualizar así mejor la zona de la intervención. Se pueden incluir aquí las pinzas para piel (pinzas de Allis o pinzas de Babcock, por ejemplo), clamps vasculares (pinzas de bulldog de Johns Hopkins o de Glover), clamps intestinales, separadores manuales (separadores de Farabeuf, Senn, Senn-Miller, Hohmann y Roux sobre todo), y separadores automáticos (separadores de Gelpi y Weitdaner, separador abdominal de Gosset, separador abdominal de Balfour o separador torácico de Finochietto, entre otros).

 

Pinzas portagasas

Se utilizan para sujetar las gasas y limpiar el campo quirúrgico con ellas. Pueden utilizarse muchos tipos de pinzas, como por ejemplo las pinzas de Pean.

 

Porta-agujas

Con ellos sujetamos la aguja para realizar la sutura. Es el instrumento del que más se abusa. Tienen una zona de pinza pequeña y unas ramas largas. Conviene tener dos tamaños para no forzar los pequeños con agujas de sutura grande y manejar mejor las agujas pequeñas. Existen variosmodelos, aunque los más usados en veterinaria son los de Mayo-Hegar y los de Mathieu (también llamado automático). Algunos, como el porta-agujas de Olsen-Hegar, incorporan en el mismo instrumento una tijera para cortar los hilos de sutura.

 

Las puntas del porta-agujas están endurecidas con aleaciones de alta resistencia para mejorar su función y duración (puntas diamantadas o reforzadas con carburo de tungsteno).

 

Pinzas de campo

Sujetan los paños de campo a la piel para aislar así el campo quirúrgico del resto del paciente o permiten sujetar líneas de gotero, cables, etc. a los paños de campo para impedir su caída y contaminación. Los más usados son las pinzas de Backhaus y las de Schaëdel o cangrejos. En su defecto se pueden utilizar grapas de Mitchel o puntos de sutura para sujetar los paños.

 

Material de sutura

 

La sutura es una maniobra quirúrgica que tiene como objeto la aproximación de diferentes planos tisulares previamente divididos o traumatizados con el fin de favorecer la cicatrización de los mismos, tendiendo a la formación de una cicatrización por primera intención. Se realiza del interior hacia el exterior y, para que sea efectiva, debe cumplir una serie de requisitos (Sopena y Mazo, 2008):

  • Unir siempre tejidos de la misma naturaleza.
  • No dejar espacios entre los diferentes tejidos (espacios muertos).
  • Utilizar el material y técnica apropiados en cada tejido.
  • Material en función del tiempo de permanencia en el organismo
  • Preparar la herida antes de la sutura.

 

Las suturas pueden utilizarse en la reparación de (Sopena y Mazo, 2008):

  • Heridas recientes asépticas y con bordes regulares.
  • Heridas con pérdida de substancia.
  • Heridas antiguas, tras reavivarlas.
  • Tendones, nervios o vasos.
  • En algunos casos facilitan la hemostasia, al realizar una compresión sobre los tejidos.

 

Nunca se saturarán de forma definitiva heridas infectadas o sospechosas de infección.

 

Las suturas también tienen efectos negativos:

  • Traumatismo adicional en la zona.
  • Necrosis o anemia local por presión.
  • Acción como cuerpo extraño.

 

Agujas De Sutura

 

Según el montaje del hilo:

  • Atraumática: hilo montado en la aguja (preferible).
  • Traumática: hay que enhebrar el hilo. La más utilizada es la francesa o de ojo hendido. Se puede tener alguna para poder aprovechar hilos cortados o sin aguja en caso necesario.

 

Según la forma de la aguja:

  • Rectas: para puntos superficiales.
  • Curvas: de 1/4, 3/8, 1/2, 5/8 de círculo (cuanto más curva sea, mejor se sutura en profundidad). Las más utilizadas son las de 1/2 y 3/8 de círculo.
  • Mixtas o espatuladas: poco utilizadas en veterinaria.

 

Punto de la aguja: Representada con un símbolo en el sobre de sutura. De menos a más traumáticas podemos citar: roma, cónica o cilíndrica, cónica cortante o TC, cortante (lateral, inversa, regular, diamante, octogonal, etc.)

Hilo De Sutura

El tamaño debe ser el mínimo que sea funcional. No debe ser más fuerte que el tejido al que une. Los tamaños vienen definidos por diversas escalas: USP (UnitedStatesPharmacopea) / EP (EuropeanPharmacopea) / B y S (Brown & Sharpe).

La más empleada es la primera, de modo que el volumen de la sutura disminuye aproximadamente un 30% por cada número que descendemos hasta el 2/0 y a partir de ahí la disminución es de casi un 50% hasta el 10/0 (Sopena y Mazo, 2008).

 

Preparación Del Campo Quirúrgico

 

Todos los animales deben entrar en el quirófano sondados y con un sistema de recogida de orina siempre que sea posible.

El rasurado de la zona quirúrgica se realiza con una peladora eléctrica de peines intercambiables con cuchilla. De este modo, se rasurará una amplitud suficiente, tomando como referencia la longitud de incisión (rasuramos 2-3 veces la amplitud de la incisión en todas las direcciones). En el caso de extremidades, se rasurará toda la extremidad independientemente de donde esté la lesión.

 

Después se elimina el pelo manualmente, con la aspiradora y con tiras de esparadrapo aplicadas sobre la zona rasurada.

 

A continuación, se lava la zona con una solución acuosa de Clorhexidina jabonosa en la sala de preparación. También incluiremos una franja de piel sin rasurar alrededor de la zona depilada. Después se elimina por completo la espuma y restos de jabón desde el centro a la periferia sin pasar dos veces por el mismo sitio con la misma gasa y evitando diseminar la espuma y restos limpiados por la zona quirúrgica.

 

Después se procede a un lavado-desinfección con una solución antiséptica de clorhexidina al 0,5%, distribuyendo el producto desde el centro de la zona rasurada hacia la periferia, incluyendo la zona de piel sin rasurar que hemos lavado, pero teniendo la precaución de que una vez hemos tocado esta zona, esa gasa o bola de gasa no vuelva a entrar en la zona depilada. Todo esto se puede hacer en la sala de preparación.

 

A continuación, se cubre la zona rasurada y preparada con una gasa limpia y seca. También se puede impregnar (no empapar) en clorhexidina

 

El último paso de desinfección se llevará a cabo en el quirófano. Se utiliza una solución al 50% en alcohol de povidona iodada (“povidonol”).

Fig. Tintado de zona quirúrgica con Betadine

 

 

 

En cirugías de las extremidades:

 

1. Cubrir la mano o pie con venda cohesiva estéril blanco; en este momento, el ayudante estéril sujeta la extremidad en alto.

 

2. Pincelar con una gasa montada en pinza de Pean o Allis y “povidonol” toda el área rasurada y preparada previamente de forma generosa. El povidonol se verterá desde una distancia no menor a 20 centímetros del área quirúrgica o, preferiblemente, se recogerá de un recipiente estéril.

 

3. Colocación de un paño de campo de 100×150 cm fenestrado. Por la fenestración (que se hace con tijera de Mayo en el lugar deseado) se introduce la extremidad que se sujetará al paño con cangrejos a la altura de la axila-espalda o ingle-cadera como mínimo. La extremidad ya está lista para su manipulación quirúrgica. El paño debe cubrir por completo a todo el paciente, si no es así se dispondrán tantos paños como sea necesario

 

4. Salvo en casos de colocación de fijadores externos, pincelamos de nuevo y sólo sobre la zona de incisión con “povidonol” y colocamos un segundo paño de campo más pequeño sobre el que se realiza directamente la incisión. Dicha incisión puede fijarse al paño mediante grapas de Mitchel o puntos de sutura. También pueden emplearse paños adhesivos impregnados o no en povidona iodada en caso de cirugías de alto riesgo e incidir directamente sobre ellos.

 

En el resto de las cirugías

 

1. Pincelar con una gasa montada en pinza de Pean o Allis y “povidonol” toda el área rasurada y preparada previamente de forma generosa. El povidonol se verterá desde una distancia no menor a 20 centímetros del área quirúrgica o, preferiblemente, se recogerá de un recipiente estéril.

 

2. Colocación de un paño de 100×150 cm. El paño debe cubrir por completo a todo el paciente; en caso de no ser así, se dispondrán tantos paños como sean necesarios.

 

3. Se realiza la incisión directamente sobre el paño. La herida resultante se sujeta al paño mediante grapas de Mitchel (nunca en cirugías de cavidades corporales) o puntos de sutura.

 

La aplicación del povidonol se inicia por el centro y se va extendiendo de forma centrífuga hasta abarcar toda la zona quirúrgica. Se debe evitar pasar la gasa dos veces por el mismo sitio. De este modo, eliminamos los pocos productos contaminantes que queden hacia la periferia. También se puede realizar esta desinfección por franjas, cambiando de gasa tantas veces como sea necesario.