1. Esterilización

Proceso que destruye toda forma de vida microbiana. Un objeto estéril (en sentido microbiológico) está libre de microorganismos vivos.

2. Desinfección

La destrucción, inactivación o remoción de aquellos microorganismos que pueden causarinfección u ocasionar otros efectos indeseables; la desinfección no implica necesariamente esterilización.

3. Desinfectante

Agente usualmente químico, que mata las formas en crecimiento de los microorganismos, pero no necesariamente las esporas. El término se refiere a sustancias utilizadassobre objetos inanimados.

4. Antiséptico

Sustancia que impide el crecimiento o la acción de los microorganismos, ya sea destruyéndolos o inhibiendo su crecimiento y actividad. Se aplica sobre superficies corporales.

5. Sanitarizante

Agente que reduce la población microbiana a niveles seguros, según los requerimientosde salud pública. Se aplica en objetos inanimados de uso diario, por ejemplo, utensilios yequipos para manipular alimentos, vasos, platos y otros objetos de uso similar.

6. Germicida

Agente que mata a los microorganismos, pero no necesariamente a susesporas.

7. Bactericida

Agente que mata a las bacterias.

8. Bacteriostático

Agente que inhibe el crecimiento de las bacterias, mientras permanece encontacto conellas.

9. Fungicida

Agente que mata a los hongos.

10. Fungistático

Agente que inhibe el crecimiento de los hongos, mientras permanece en contacto conellos.

11. Virucida

Agente que destruye los virus.

LIMPIEZA

Reduce la contaminación y evita que se depositen sustancias pirógenas en los distintos materiales. Este proceso puede ser:

• Manual

Esta expulsa mecánicamente una alta proporción de microorganismos presentes en el material.

El lavado y fregado con agua a temperatura adecuada y detergente permite que no se disemine el polvo que puede trasladarse a superficies críticas.

No se debe usar el agua a más de 45°C, porque coagula la albúmina y se hace más difícil la limpieza.

No usamos escobas, plumeros ni franelas ya que crean un riesgo de infección por diseminación.

El personal debe proteger su salud utilizando guantes resistentes, protección ocular y delantal impermeable y barbijo.

• Métodos químicos

Generalmente son agentes líquidos que actúan bloqueando una función celular del microorganismo produciéndole la muerte (actúan en pared celular o membrana, grupo enzimático o proteínas).

Algunos agentes actúan también como esterilizantes.

• Alto nivel

Son agentes alquilantes: actúan sobre enzimas celulares incorporando un grupo alquilo por uno amino.

Actividad microbicida, esporicida, viricida y funguicida.

Ejemplos de los más utilizados:

1-GLUTARALDHEIDO: Acción desinfectante y esterilizante.

Amplio espectro con rapidez de acción. Actúa contra Mycobacterium tuberculosis y en presencia de materia orgánica.

Se presenta como líquido viscoso e incoloro.

Forma de uso: solución al 2% en pH alcalino (7 a 9); ya preparado es estable durante aproximadamente 15 días si está en recipientes tapados.

Se utiliza para esterilizar materiales sensibles al calor. Es el único esterilizante efectivo en frío (a un pH entre 7 y 9 actúa sobre esporas).

Tiempo contacto:

• 45 minutos a 25°C para gérmenes patógenos y vegetativos incluyendoPseudomona aeroginosa,
• 10 minutos a 20°C para hepatitis,
• 10 horas para esporas incluyendo “bacillus subtilis”.

Importante: cuando se lo usa para esterilizar instrumental, no se deben mezclar instrumentos de acero con los de aluminio ya que reaccionan entre sí. No daña goma, ni plásticos.

Precauciones: Los gases de su evaporación son nocivos; producen irritación en ojos, piel y obstrucción nasal, catarro e irritación de todo el tracto respiratorio. Alopecia.

Por lo tanto, debe utilizarse en habitaciones ventiladas y lavar con posterioridad los instrumentos con agua estéril, para eliminar residuos de la solución.

• PEROXIDO DE HIDRÓGENO: Alto nivel

Agente oxidante: actúa por la producción de radicales libres de OH que ataca los lípidos de la membrana y ADN.

Fórmula H2O2 (agua oxigenada). Fuerte acción germicida especialmente sobre microorganismos anaeróbicos.

Forma de uso: Actúa por inmersión en solución al 6% durante 10 minutos.

Uso Antiséptico.

• BIGUANIDOS

Actúa sobre la membrana celular.

Posee acción germicida. Es una molécula con grupos hidrófilos e hidrófobos alternados que producen agentes tensioactivos contra S.Aereus, E.Coli, M.Tuberulosis. No actúa contra esporas.

Ej.: Clorhexidina. Compuesto cationico, incompatible con aniónicos (jabones, detergentes)

Son de uso antiséptico. La sangre no interfiere en este caso. Muy útil en el lavado preoperatorio de manos y piel. Acción rápida.

Lavado quirúrgico de manos:

• Humedezca las manos y antebrazos con agua.
• Aplique 5 ml de Clorhexidina y frote durante 3 minutos.
• Humedezca un cepillo con Clorhexidina y frote prestando particular atención a las uñas, cutículas y los espacios interdigitales, por dos minutos.
• Enjuague con abundante agua.
• Seque sus manos cuidadosamente con una toalla estéril.

Lavado clínico de manos:

• Humedezca las manos con agua.
• Aplique 5 ml de Clorhexidina en las manos.
• Lave por 1 minuto.
• Enjuague bien y seque cuidadosamente.

Precauciones: Sustancia fotosensible no debe almacenarse en envases transparentes.

Puede causar dermatitis por contacto, reacciones anafilácticas, conjuntivitis.

DESINFECCIÓN

El objetivo de la desinfección es eliminar el riesgo de infectividad de un material o superficie.

Dependiendo del material a tratar y la evaluación costo – beneficio, utilizaremos un método apropiado de desinfección o esterilización.

Teniendo en cuenta la capacidad del agente para destruir microorganismos o reducirlos, se clasifican en distintos niveles:

• Bajo: Reduce microorganismos, no el Bacilo de Koch, ni formas esporuladas, ni virus no lipídicos. Posee poca efectividad frente a hongos. Generalmente son de uso antiséptico.
• Intermedio: Elimina bacterias vegetativas, mata al Bacilo de Koch (tuberculicida), algunas esporas bacterianas, hongos y virus. Ej.: fenoles, hipoclorito de sodio.
• Alto: Elimina todos los microorganismos incluyendo esporas, hongos y virus. Ej.: glutaraldheido, ácido peracético.

CUALIDADES DE UN DESINFECTANTE IDEAL:

El instrumental quirúrgico es el conjunto de herramientas utilizadas en los procedimientos quirúrgicos por el médico cirujano. Son elementos costosos, sofisticados y muy delicados, por lo que su cuidado debe ser meticuloso y estandarizado. Por ello, deben ser sometidos a un proceso de limpieza, desinfección y esterilización, en ese mismo orden. Está diseñado para dotar al médico cirujano con instrumentos que le permita realizar unas maniobras básicas en una intervención quirúrgica.

Para realizar una adecuada limpieza del instrumental quirúrgico, vamos a seguir una serie de pasos, que enumeraremos a continuación:

Pre-desinfección:

La limpieza del material se puede realizar con ayuda de diversos productos que eliminan la sangre adherida, hay polvos y jabones, lo interesante es que las zonas demás difícil acceso las repasemos con un cepillo y aclarar y secar el material.

Esto se hace siempre que los instrumentos sean reutilizables.

Con esto se logra que los residuos no se sequen y hagan difícil la limpieza.

Limpieza manual:

Los instrumentos deben limpiarse con un cepillo de cerdas suaves y un desinfectante anti bacterial, en su defecto, un detergente con PH neutro 7.0 que sea compatible con los instrumentos, y agua caliente a máximo cuarenta grados de temperatura. Se debe tener mucho cuidado con las zonas de difícil acceso, con el fin de eliminar completamente los restos de sangre y residuos. Prestar atención especial con las piezas desmontables, desarmando con cuidado y limpiando tanto las superficies internas como externas.

Desinfección por ultra sonidos:

Para garantizar la eliminación de microorganismos se debe limpiar, se debe realizar una desinfección del instrumental quirúrgico. No se deben usar limpiadores ni almohadillas abrasivas, tampoco disolventes ni cepillos metálicos.

Luego de esto se sumergen las piezas en un baño de ultra sonidos con solución desinfectante (detergente bactericida con PH neutro, 7.0) y agua caliente a cuarenta centígrados de temperatura, durante quince minutos.

Aclarado y secado:

El instrumental debe aclararse dos veces con agua purificada. Luego se procede a hacer un correcto secado para evitar que se formen manchas en la superficie. Secar bien el instrumental para evitar las gotas de agua, ya que estas pueden actuar como una barrera que protege las bacterias.

Preparación previa a la esterilización:

La esterilización se hace para asegurar la eliminación de cualquier forma de vida incluidas en las esporas del instrumental quirúrgico, con el objetivo de evitar las infecciones.

Se deben poner los instrumentos en bolsas adecuadas para la esterilización, no olvidar montar las que se desmontaron previamente.

Los métodos y el material de envoltura son diversos y de ellos depende la duración de la esterilidad. Los más habituales son: paños de tela, bolsas de papel y plástico, y papel crepado para esterilizar. En humana utilizan un nuevo material que se llama tejido-no tejido (material que combina filamentos de tejido y de un tipo de plástico que evita la deformación de los poros y disminuye su tamaño) pero de momento no es accesible en la veterinaria. La duración de la esterilidad es aproximadamente de unas 6 semanas. A partir de esa fecha se debe reesterilizar por lo que lo ideal es marcar los paquetes con la fecha de esterilización, nombre de la persona que lo ha esterilizado y, si está cubierto por paños o papel, también hay que marcar lo que contiene el paquete. Algunas precauciones nos van a ayudar a aumentar este tiempo de esterilizado: el doble empaquetado que además del margen de seguridad que nos da en el almacenaje y al abrir los paquetes, aumenta en más de dos semanas el tiempo de esterilizado, sumar una capa externa de algún material impermeable como paños desechables también aumenta este tiempo. Los métodos de envoltura son variados, pero todos han de cumplir unas características fundamentales:

• Estanqueidad del envoltorio
• Fácil apertura tanto para el asistente de la cirugía que abre el primer envoltorio como para el cirujano que abre el segundo
• Material ordenado en el interior
• Cinta de esterilizar o similar que permita de un vistazo asegurar la esterilidad del material

Esterilización:

Se realiza normalmente en autoclaves de vapor. Existen diferentestipos, uno de ellos es el que dispone de bomba de vacío y otro carece de ella por lo quela forma de conseguir la presión deseada va a ser diferente. Este vacío que se busca espara poder llenar el compartimiento interior, donde se encuentra nuestro material, devapor de agua desmineralizada y eliminar totalmente el aire encerrado en él. Este vapores el que esteriliza el material.

Los que disponen de bomba de vacío comienzan a hacer diversos ciclos en los quebajan la presión con la bomba para conseguir expulsar el aire y llenarlo de vapor. Losque carecen de este sistema, consiguen el vacío por presión positiva mediante el vaporque empuja el aire fuera. Una vez que se ha expulsado el aire, la autoclave comienza acalentar hasta alcanzar la temperatura deseada, cuando la alcanza, comienza el tiempode esterilización o meseta. Lo correcto es que a 134º este tiempo sea como mínimo de3,5 min. Y a una temperatura de 121º el tiempo sea de al menos 15 min.

La colocación del material influye mucho en que el vapor se distribuya de formacorrecta por lo que hay que tener ciertas precauciones:

• Tiene que haber un espacio entre cada bolsa o caja para facilitar la entrada ysalida de vapor.
• Los recipientes que contienen el material deben ser porosos. Esto es porque el vapor al empujar el aire lo atraparía en la cavidad del recipiente y éste se quedaría aprisionado evitando la esterilización del material que alberga. – La esterilización del material que contenga dispositivos de abierto o cerrado se debe vigilar que el dispositivo esté abierto ( Ej: cánula de artroscopia con una o dos salidas)
• No introducir material que se estropee a altas temperaturas – Para verificar el correcto funcionamiento en cada proceso hay que utilizar métodos adecuados como cintas que viran de color. Es importante, en las autoclaves de vapor, que estas cintas cambien de color no sólo al alcanzar la temperatura, sino que discriminen el vapor del aire caliente. Lo ideal es tener un método de verificación dentro del material y otro fuera para asegurar la fiabilidad al máximo.
• Verificar que el material sale seco, la humedad reduce el tiempo de esterilizado a tan solo dos horas
• Se realiza en autoclave de vapor en un ciclo estándar de esterilizado a una temperatura de ciento treinta y cuatro grados centígrados.
• No se pueden usar esterilizadores por calor seco, ya que esto podría afectar el corte.
• No se debe retirar el material de autoclave antes de que se haya terminado correctamente el ciclo de secado.
• Tener en cuenta las instrucciones del funcionamiento del esterilizador, el peso de la carga y el tiempo de operación.
• Es de suma importancia inspeccionar y limpiar la unidad regularmente asegurándose de no pasar por el proceso de esterilización instrumentos corroídos, debido a que los instrumentos oxidados pueden contaminar el circuito del agua con partículas de oxido que causarían la oxidación en los instrumentos intactos en todos los ciclos de esterilización futuros, así como de la propia autoclave.

Fig. Autoclave

Almacenamiento estéril:

Una vez esterilizados, los instrumentos deben almacenarse limpios y secos empacados en bolsas estériles cerradas, no sin antes verificar que la banda de esterilizado ha cambiado de color, y verificar también que los instrumentos no se hayan oxidado durante la esterilización.

Una estantería abierta reduce el tiempode esterilizado por el aumento de la contaminación ambiental por lo que el lugar ideal esun armario cerrado

Comprobar la esterilización:

Debe realizarse periódicamente una prueba bacteriológica con un indicador de esporas para asegurar el correcto mantenimiento del esterilizador.

Enlace: El AVT en el quirófano. https://youtu.be/-yc90QBocUU

2.  Fundamentos de la anestesia y la analgesia

La anestesia se describe como la producción reversible de insensibilidad

al dolor. El dolor es la percepción consciente de un estímulonocivo. Estas definiciones nos permiten dividir la anestesiaen:

• Hipnosis. Inconsciencia reversible, sueño inducido porfármacos anestésicos.
• Analgesia. Reducción o abolición de la percepción deldolor.
• Relajación muscular. Parálisis flácida de los músculosesqueléticos que facilita la cirugía y que tiende a aumentarcon la dosis de anestésico. Es específica del fármaco;por ejemplo, la ketamina no causa relajación. Los fármacosque generan bloqueo neuromuscular y relajación muscularcompleta no son anestésicos, porque no afectan laconciencia.

El objetivo del anestesista es lograr todo lo anterior sin perjudicaral animal ni al personal que administra el anestésico. Losmétodos actuales lo permiten si se realiza una cuidadosa elecciónentre una gran variedad de fármacos para reducir los efectos secundariosde cada uno.

La anestesia se utiliza principalmente por dos motivos:

• Llevar a cabo un procedimiento quirúrgico.
• Contener al animal para un procedimiento diagnóstico.

Cualquier procedimiento anestésico conlleva un considerableriesgo para el animal, de tal modo que antes de aplicarlo debe realizarseuna valoración de la relación coste-beneficio por parte delpersonal veterinario, que deberá discutirse con el propietario antesde inducir la anestesia. En un estudio reciente, los porcentajesde mortalidad fueron 1 entre 2.055 en los perros, y 1 entre 736en los gatos. En el ser humano, las muertes por anestesia son 1persona de cada 10.000 (Broadbelt, 2003). A medida que los conocimientosveterinarios mejoran, estos porcentajes deberían disminuir.

La función del enfermero veterinario en el proceso anestésicoes fundamental. El enfermero valorará la capacidad preoperatoriadel animal, administrará la premedicación en caso necesario yayudará a inducir e intubar, así como a monitorizar al animal durantela intervención. La recuperación suele ser responsabilidaddel enfermero, de tal modo que es esencial que disponga de conocimientosexhaustivos sobre las técnicas, los fármacos y las consecuenciasrelacionadas con la anestesia. Para comprender este campomástécnico de la enfermería, el enfermero tiene que disponer deconocimientos sobre anatomía, fisiología y trastornos patológicosque puedan influir en la anestesia.

Valoración preanestésica

Normalmente corresponde al veterinario antes del ingreso para una intervención, pero el veterinario debe saber cuáles son los factores que afectan la anestesia. Los animales deben clasificare en uno de los siguientes cuatro grupos:

• Animales sanos y normales para intervenciones sistemáticas, como la esterilización.

Lo más probablees que puedan ser ingresados por un enfermero y que elveterinario no sea necesario. Deberá llevar a cabo una exploracióncompleta preanestésica, y realizar una exhaustiva

anamnesis y exploración física. El veterinario deberábuscar posibles trastornos que requieran mayor estudio,por ejemplo, una polidipsia que requiera análisis de sangrey muestras de orina.

• Animales sanos ingresados para procedimientos diagnósticos. Pueden estar bastante bien, pero presentan un cuadro médico subyacente, como una enfermedad metabólica o cardiovascular. Elveterinario lo tendráen cuenta al preparar la anestesia.

• Animales enfermos. Presentan un elevado riesgo en la anestesia y requieren mayores cuidados, mayor terapia complementaria y mayor preparación, como análisis de sangre, electrocardiogramas (ECG) o muestras de orina.

• Casos de urgencia. Suele haber poco tiempo para unavaloración preanestésica completa, pero es fundamentalaplicar todo el apoyo y monitorización posible.

Cómo realizar la anamnesis

Los siguientes factores son importantes:

• Los neonatos y los animales de edad avanzada puede requerir fármacos anestésicos distintos de los animales adultos, porque tienen metabolismos distintos.
• Todo animal debe ser pesado para calcular las dosisde sustancias anestésicas y los requisitos de fluidoterapia.

Si un animal pesa menos de lo estándar para su raza, puedeindicar que tiene problemas metabólicos, como hipertiroidismo.

La obesidad aumenta el riesgo anestésico al reducir la capacidad respiratoria.

• Los machos tienden a ser más agresivos y a tenermenor porcentaje de grasa corporal. Las hembras puedenpresentar trastornos asociados con su sexo, como piometritis.
• Es especialmente importante en el perro, en cuya especieexisten enormes variaciones de formas y tamaños.

Así, por ejemplo, el bóxer tiene una mayor vulnerabilidad a la acetilpromacina; el galgo y los perros de caza a la carrera son propensos a una mala redistribución de los tiobarbitúricos; las razas braquiocefálicas están adaptadas a una hipoxia crónica y a estridores en la inspiración.

• Problemas médicos previos. Pueden estar tomando medicación, por ejemplo, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que afecten el flujo sanguíneo renal y la coagulación, fármacos cardiovasculares o insulina (el animal puede requerir gotero con suero salino glucosado); por otra parte, la polidipsia puede indicar muchos trastornos médicos subyacentes.

Preparación del propietario

Es necesario pedir al propietario que retire el alimento y el agua al animal 12 horas antes del ingreso, con el fin de garantizar que el estómago esté vacío. Ello reducirá el riesgo de reflujo gástrico a la boca y su posible aspiración hacia el interior de los pulmones, que podría causar obstrucción respiratoria o incluso neumonía. En algunos casos puede no ser deseable el ayuno, por ejemplo, en neonatos, que pueden quedar hipoglucémicos.

También es necesario comprobar con el propietario que:

• Sabe por qué el animal está en la clínica y cuáles son los riesgos de la anestesia.
• Ha firmado un consentimiento.
• Se dispone de los datos de contacto.

Exploración física

Los siguientes factores son importantes:

• Temperatura: 38,5ºC. En caso de pirexia, el animalpuede estar toxémico, el sistema cardiovascular puede estarcomprometido y el consumo de oxígeno aumentado.

La hipotermia reduce las necesidades de fármaco anestésico.

• Pulso: 80-120 en el perro y 120-180 en el gato. Un pulsodébil puede indicar problemas cardíacos o hipovolemia.

¿Se corresponde el pulso con la frecuencia cardíaca?

• Frecuencia respiratoria: 8 a 12 respiraciones por minuto.

La taquipnea, por ejemplo, con más de 20-30 rpmpuede derivar de una reducción del volumen pulmonar,como ocurre en casos de líquido pleural o masas torácicas;también puede derivar de anemia, edema pulmonar,enfermedad pulmonar crónica o dolor. Pueden ocasionaruna reducción del transporte de oxígeno y de la captacióndel gas anestésico volátil.

• Color de las mucosas. Puede ser:

• Anemia; será necesaria una hematología preoperatoria.
• Policitemia, exceso de glóbulos rojos.
• Cianosis, reducción del porcentaje de oxígeno en sangre.
• Rosa sucio. Toxemia.

Recuerda

• Debe realizarse una valoración preanestésica de todos losanimales, que consistirá en una anamnesis precisa, una exploraciónfísica y un análisis de sangre.
• La premedicación se administra para lograr una ligera induccióny para que el animal sea más fácil de manipular.
• Puede considerarse que la anestesia presenta dos fases: induccióny mantenimiento.
• La inducción suele lograrse mediante administración desustancias inyectables por vías intravenosa o intramuscular.
• La anestesia se suele mantener mediante líquidos volátiles,que se evaporan a temperatura ambiente formando un gasque se inhala.
• La anestesia inhalatoria se administra al animal medianteuna serie decircuitos anestésicos que se escogen en funciónde las propiedades del fármaco y las características de cadaanimal.
• Debe realizarse un seguimiento exhaustivo de todas las fasesde la anestesia para minimizar los riesgos de la mismay aumentar la probabilidad de recuperación del animal.