Alimentación
La alimentación de los animales es un aspecto muy importante de la hospitalización, ya que disminuye el tiempo de recuperación, mejora las defensas y favorece el estado de salud del paciente. La alimentación no es posible en todos los animales que se encuentran hospitalizados, porque en determinadas patologías es recomendable un período variable de ayuno, o porque la patología que presenta el enfermo no permite la ingestión de alimento.
En algunas ocasiones, los animales hospitalizados presentan un cuadro de estrés que les lleva a un estado de anorexia y apatía, en estos casos se debe hacer uso de diferentes técnicas para intentar aumentar el apetito de los pacientes y para que ingieran el alimento por propia voluntad antes de tener que forzarlos.
De este modo, se puede calentar el alimento, aumentando así la palatabilidad por un aumento del olor. Además, se puede alimentar a los pacientes con la mano, ya que en algunas ocasiones no se acercan o no reconocen los comederos. Con ello, se aumenta la sensación olfativa del alimento, para aumentar la palatabilidad. Por ejemplo, en los gatos, funcionan muy bien los polvos de ajo espolvoreados sobre el pienso. Otras sugerencias podrían ser darles sus comidas preferidas o, en caso extremo, emplear un bolo de midazolam intravenoso, que aumenta el apetito de forma muy rápida.
La terapia nutricional
El objetivo de la terapia nutricional es la preservación o recuperación de la masa corporal proveyendo sustratos energéticos (glucosa, lípidos), y estructurales (aminoácidos y proteínas), garantizando las funciones y el mantenimiento del organismo.
De esta forma se previene el catabolismo y sus consecuencias, brindando las condiciones para una recuperación más rápida del paciente.
No existe un método ideal para identificar la necesidad de soporte nutricional en pequeños animales. En la práctica veterinaria se utiliza la evaluación de la historia, examen físico, score corporal y pruebas de laboratorio.
La pérdida aguda de 10% del peso o crónica del 20% son indicadores para iniciar la nutrición del paciente. Animales con grandes pérdidas por vómitos, diarreas, heridas, quemaduras, cirugías o concentraciones de albúmina sérica < 2,5g/dl, poseen indicadores para comenzar el soporte nutricional.
Es importante recordar que incluso en animales obesos, a pesar del exceso de grasa corporal, se da el consumo de proteínas como fuente energética en los pacientes anoréxicos.
La indicación y utilización de soporte nutricional, se puede basar en 5 principios:
- No hay enfermedad que se beneficie del ayuno o de la sola infusión de glucosa al 5% como aporte calórico nutricional.
- La desnutrición progresiva lleva a atrofia de órganos vitales.
- El aumento de la severidad de la desnutrición está asociado al aumento de la morbilidad y mortalidad.
- Existe una única indicación para el uso de soporte nutricional: mantener el estado nutricional.
- Cuando fuera empleado, el soporte nutricional debe ser indicado lo más rápidamente posible, antes que la desnutrición se desarrolle (especialmente en el paciente crítico) o tan pronto como sea diagnosticada
Frente a un paciente candidato a terapia de soporte nutricional, se necesita la observación de los siguientes:
¿El tracto gastrointestinal del paciente es funcional?
¿Es capaz de absorber nutrientes?
¿Es necesario mantener un reposo enteral temporal (como en el caso de la pancreatitis aguda o el vómito persistente)?
¿Por cuánto tiempo se estima que el paciente requerirá soporte nutricional?
¿Está el paciente consciente? ¿Hay riesgo de vómito y/o aspiración?
¿Cuál es el pronóstico del animal?
Las vías enteral y parenteral pueden ser utilizadas para brindar soporte nutricional, existiendo dentro de la nutrición enteral la fluidoterapia microenteral.
Los factores que serán considerados al elegir la vía de acceso son:
- Tiempo estimado de duración de la terapia nutricional,
- Estado de conciencia del paciente,
- Funcionalidad del tracto digestivo,
- Temperamento del paciente,
- Existencia de enfermedades que interfieran o deben ser consideradas en la nutrición (pancreatitis y diabetes, insuficiencia hepática, renal o cardíaca, por ejemplo),
- Estado general del paciente
Nutrición Enteral
El soporte nutricional puede ser realizado por la vía gastrointestinal (enteral) o por la vía endovenosa (parenteral), suprimiendo principalmente las necesidades de aminoácidos; lípidos, carbohidratos, vitaminas y minerales.
Cuanto más semejante a la alimentación fisiológica, se origina menos estrés y son menos las consecuencias adversas que se generan, en este punto es importante destacar que las fórmulas enterales son siempre preferidas cuando no hay contraindicaciones.
El tracto gastrointestinal debe utilizarse siempre que sea posible, o sea, la alimentación por la vía enteral es de primera elección en la terapia de soporte nutricional. Esta opción se basa en un menor costo, menor incidencia de complicaciones, facilidad de la técnica y principalmente por la preservación del tracto gastrointestinal y los beneficios asociados.
Diversos trabajos demuestran que la utilización de esta vía de acceso presenta un menor índice de complicaciones como septicemia, neumonía, abscesos, dehiscencia de suturas gastrointestinales y otros.
La nutrición enteral consiste en proveer nutrientes para el paciente a través de la utilización de alguna porción del tracto digestivo. Diversas técnicas están disponibles, algunas son de fácil acceso como la alimentación oral forzada con jeringa, existiendo también vías que requieren procedimientos quirúrgicos para su implementación, como la colocación de un tubo de gastrostomía por vía endoscópica percutánea.
La principal ventaja de la vía enteral en la nutrición clínica es el mantenimiento de la integridad del tracto gastrointestinal y de su funcionalidad. La desnutrición aguda resulta en alteraciones de la mucosa intestinal de los animales, como reducción de las vellosidades, de la proliferación celular y la pérdida de proteínas induciendo alteraciones en su integridad y aumento de la permeabilidad a macromoléculas.
Se cree que estos factores contribuyen para que se dé el fenómeno de translocación bacteriana (las bacterias se translocan del intestino a la cadena linfática mesentérica y luego al torrente sanguíneo diseminándose por el resto del organismo. La translocación bacteriana es preocupante en pacientes críticos y está asociada con la ocurrencia de septicemia y fallo multiorgánico.
Es de extrema importancia el cálculo correcto de los requerimientos del animal, dado que la sobrealimentación principalmente en los pacientes críticos es tan perjudicial como la desnutrición.
No se debe administrar más de 30 – 45ml/Kg. de la dieta en cada ingesta para evitar estimular el vómito. La dieta debe ser administrada en bolos, dividiendo la cantidad total por el número de veces que se proporcionará alimento.
Los pacientes con ayuno o anorexia prolongada no deben recibir los requerimientos totales hasta las primeras 72 horas. El ideal es iniciar la administración con un volumen inferior (mitad o tercio del requerimiento total) y observar las posibles reacciones gastrointestinales como vómito o diarrea.
Se pueden utilizar dietas enterales líquidas formuladas para uso humano conforme con las indicaciones terapéuticas. En este caso se debe prestar atención respecto a los diferentes requerimientos nutricionales entre las especies humana, canina y felina cuando se utiliza esa dieta por períodos más prolongados. Las dietas balanceadas para mascotas pueden ser licuadas con agua hervida, y administradas a través de sondas. Luego de cada administración el lavado de la sondamediante la inyección de agua con una jeringa previene futuras obstrucciones y acúmulo de alimentos.
Medios de administración
La nutrición enteral puede ser realizada de modo voluntario o involuntario. El primero causa menos estrés al paciente, además de ser más fácil de realizar, pero en algunos casos es necesario implementar otros métodos.
Siempre que el paciente esté ingiriendo por lo menos 75% de la cantidad ideal, la ingestión voluntaria deberá ser mantenida. Cuando el animal no presenta voluntad de comer es posible realizar algunas maniobras como ofrecer el alimento con las manos, calentar el alimento, u ofrecer alimento casero balanceado de alta palatabilidad.
También se puede realizar alimentación forzada con el auxilio de una jeringa de alimentación (presenta un orificio mayor) colocando el alimento en la boca del animal. Muchas veces este procedimiento estimula la ingestión.
Los métodos de soporte nutricional involuntarios se utilizan siempre que el paciente no presenta condiciones de ingerir todas las kilocalorías necesarias por su propia cuenta.
Se utilizan diversos tipos de sondas y tubos, pero la regla siempre sugiere que se utilice la vía más fisiológica, o sea, desde la boca hacia el intestino. Podemos utilizar las siguientes opciones:
Sonda nasogástrica
Fácil de ser implementada, efectiva y eficiente. Para insertarla son necesarias solamente unas gotas de anestesia tópica en la cavidad nasal y una buena lubricación de la sonda con gel.
El animal puede permanecer con esta sonda entre tres y siete días, aunque no hay problema de que esté más tiempo con ella. El principal objetivo de la sonda nasogástrica no es el de alimentar sino el de aspirar el estómago. Todos los animales que vomitan necesitan ayuda para disminuir la presión por la dilatación debido a los gases y líquidos retenidos cuándo hay inflamación pilórica grave.
A continuación, veremos el procedimiento a seguir para la colocación de esta sonda en pequeños animales.
1. Se instilan varias gotas de solución oftálmica de proparacaína al 0,5% en los ollares. También se puede utilizar lidocaína. Cuando se utiliza este último agente en los gatos, es necesario no alcanzar los niveles tóxicos.
2. La longitud del catéter nasal se mide desde la punta de los ollares hasta la última costilla para ubicarlo en el esófago distal.
3. Se coloca una tubuladura de goma de diámetro interno pequeño a nivel del meato nasal ventral. Para los pequeños pacientes se utilizan sondas k33 – k35; y para perros grandes se emplean sondas k-31.
4. Es muy importante que revisemos la ubicación: si el paciente está sedado, visualice el tubo para asegurarse de que no ha avanzado en la tráquea.
5. La tubuladura se fija junto al ollar (a 0,5 cm. máximo del ollar). Este punto es muy importante. Con frecuencia, las tubuladuras son movidas de posición si el primer punto de fijación no se encuentra en este lugar
6. Un segundo punto se coloca en la zona lateral de la cara o en el puente nasal, entre los ojos.
7. Colocar al animal un collar isabelino.
Nutrición Parenteral
La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes a través de una vía diferente al tracto gastrointestinal, usualmente intravenoso.
Está indicada en los casos en que el tracto digestivo no sea funcional o en los casos en que es necesaria la no estimulación del órgano (debido a la ocurrencia de vómito o regurgitación, pancreatitis, obstrucción intestinal, pacientes con riesgo de aspiración pulmonar y en algunos contados casos post-operatorios). Además de completar la nutrición enteral cuado el paciente no es capaz de recibir todo su requerimiento nutricional por esta vía.
Puede ser administrada a través de un acceso central como la vena yugular, o periférico como la vena cefálica, conforme con la osmolaridad de la solución. Las soluciones hiperosmolares (usualmente aquellas en las que la glucosa es la fuente predominante de energía) no deben ser administradas por la vía periférica, pues pueden resultar en flebitis y necrosis local. Normalmente la nutrición parenteral está compuesta de aminoácidos, glucosa y lípidos.
En su utilización se debe estar muy atento a la asepsia, en la preparación, la conservación de las soluciones, así como en la introducción y mantenimiento del catéter, que debe ser de uso exclusivo para la nutrición parenteral, reduciendo los riesgos de complicaciones como la septicemia.
Los componentes deben ser adicionados en secuencia: glucosa, aminoácidos y lípidos ya que la mezcla directa de este último con la glucosa puede romper la emulsión, precipitando con los otros componentes, lo que es verificable visualmente. Luego de preparado debe utilizarse en forma inmediata o refrigerado a 4ºC hasta 2 días, lo mismo que con las soluciones parcialmente utilizadas.
La administración debe ser continua, a través de una bomba de infusión, o de ser necesario, en ciclos cada 12-15 horas cuando no es posible monitorizar al paciente las 24 horas, lo que predispone a la ocurrencia de complicaciones metabólicas.
La interrupción repentina puede llevar a hipoglucemia de rebote, principalmente cuando se utiliza una solución con un nivel de glucosa superior al 25%. Se puede prevenir este problema administrando, glucosa al 5% por algunas horas al principio de cada período de intervalo o cuando se interrumpe la infusión de la alimentación parenteral.
También se puede ir reduciendo paulatinamente la concentración de glucosa, 10 a 12 horas antes de discontinuar la terapia.
Las posibles complicaciones mecánicas, metabólicas y/o sépticas de la nutrición parenteral convierten a la monitorización del paciente en uno de los factores más importantes de la terapia.
La translocación bacteriana es otra fuente de infección lo que refuerza la importancia de la alimentación enteral o microenteral precoz, incluso asociada a la alimentación parenteral.
En el paciente crítico, la terapia nutricional debe ser incluida lo antes posible, en cuanto su cuadro hemodinámico, electrolítico y ácido-básico esté estabilizado. La institución precoz del soporte enteral auxilia en la prevención de la multiplicación y translocación bacteriana y reduce la absorción de endotoxinas y citotoxinas, principalmente cuando se asocia a nutrientes específicos como la glutamina.
Administración parenteral de alimentación.
Cuidados del catéter
Todos los pacientes que se encuentren hospitalizados deben llevar un collar isabelino para evitar problemas de mordeduras o de ingestión de los objetos que se encuentran a su alcance. Las vías venosas se deben controlar cada 4 horas para evitar la formación de flebitis o la extravasación de los fluidos o fármacos que administramos. Antes de realizar una medicación, si los pacientes no están recibiendo fluidoterapia de forma continua, debemos realizar un flushing con suero salino heparinizado. Las vías periféricas no se deben mantener más de 72 horas, mientras que una vía central puede mantenerse hasta un mes si se conservan las medidas de esterilidad en su manejo
Asistencia al paciente postrado
Para evitar los problemas más frecuentes que suelen aparecer en los pacientes que se encuentran totalmente postrados, como consecuencia de un decúbito prolongado, es muy importante hacer un buen manejo (problemas respiratorios, úlceras por decúbito, etc.).
En estos animales debemos hacer cambios posturales de modo frecuente y mantener la higiene de forma máxima, ya que la irritación cutánea debida a las secreciones, deposiciones y orina es frecuente al ser estas sustancias altamente irritantes para la piel y favorecer la aparición de úlceras e incrementar las infecciones en estos animales. También se les debe realizar una terapia de movimientos pasiva para favorecer el retorno venoso y evitar la aparición de edemas distales
Cuidado afectivo
El estado afectivo en los animales que se encuentran en hospitalización es importante para mejorar su estado de ánimo, de este modo, disminuye el estrés, favoreciendo la recuperación. Siempre y cuando sea posible, los animales deben ser tratados por la misma persona, llamarlos por su nombre, hablar de forma suave e intentar disminuir la contaminación acústica.
El hecho de introducir elementos familiares en la jaula, disminuye el estrés y, por supuesto, se debe favorecer la visita de los propietarios como mínimo una vez al día (Rubio y Soler, 2008).
También es muy importante que a la hora de organizar a los animales en las jaulas, tengamos en cuenta su especie, ya que podemos encontrarnos con depredadores y presas en una misma hospitalización.
Fluidoterapia
La utilización de sueros o soluciones es una práctica rutinaria para el auxiliar de veterinaria en el trabajo diario, ya sea en consultorios, clínicas u hospitales de pequeños animales.
Las soluciones utilizadas en fluidoterapia clásicamente se clasifican en soluciones cristaloides y coloides. Cuando se va a administrar un fluido se debe intentar usar uno que lleve en su composición los electrolitos perdidos en el proceso patológico.
Cateterizar Una Vía
Las vías principales de administración de fármacos son la vía oral y la vía parenteral, dentro de la cual se pueden emplear la vía subcutánea, la vía intramuscular o la vía intravenosa. Siempre que el paciente lo tolere, se debe utilizar la vía oral, ya que presenta una buena absorción y es menos traumática para él.